Das Wichtigste in Kürze
- Krankenhäuser rechnen Behandlungen über Fallpauschalen (DRG) ab: ein fester Betrag pro Diagnose, unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer.
- Grundlage ist der jährliche Fallpauschalen-Katalog des InEK mit über 1.200 Positionen.
- Die Krankenhausreform ändert das System schrittweise: Ab 2027 fließt ein großer Teil der Vergütung als Vorhaltepauschale.
- Für gesetzlich Versicherte bleibt es bei der Zuzahlung von 10 Euro pro Tag (maximal 28 Tage im Jahr).
Was ist die Fallpauschale im Krankenhaus?
Seit 2004 gilt in deutschen Kliniken das Fallpauschalensystem: Statt jeden Behandlungstag einzeln zu vergüten, erhält das Krankenhaus für jeden behandelten Fall einen festen Betrag, der sich aus der Diagnose ergibt. Das System heißt DRG, kurz für Diagnosis Related Groups, also diagnosebezogene Fallgruppen. Eine Blinddarm-OP wird damit überall ähnlich vergütet, egal ob die Patientin vier oder sechs Tage bleibt.
Wie eine Fallpauschale konkret entsteht: Die Klinik verschlüsselt Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren. Daraus ergibt sich eine DRG mit einem Relativgewicht, das mit dem Landesbasisfallwert (2026 rund 4.400 Euro) multipliziert wird. Schwerere Fälle haben ein höheres Gewicht, die Vergütung steigt entsprechend. Unter- oder überschreitet die Verweildauer bestimmte Grenzen, gibt es Ab- oder Zuschläge.
Fallpauschalen-Katalog: Beispiele für typische Behandlungen
Der Fallpauschalen-Katalog wird jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) berechnet. Ein Gefühl für die Größenordnungen geben diese gerundeten Beispielwerte:
| Behandlung | Typische Fallpauschale | Übliche Verweildauer |
|---|---|---|
| Blinddarmentfernung | ≈ 2.900 € | 3 bis 5 Tage |
| Geburt (ohne Komplikationen) | ≈ 2.700 € | 2 bis 4 Tage |
| Leistenbruch-OP | ≈ 2.500 € | 1 bis 3 Tage |
| Herzinfarkt (mit Stent) | ≈ 7.500 € | 4 bis 8 Tage |
| Hüftprothese | ≈ 9.000 € | 7 bis 10 Tage |
Die Werte variieren je nach Bundesland und Schweregrad; abgerechnet wird immer der komplette Fall inklusive OP, Pflege, Medikamenten und Standardunterkunft.
Krankenhausreform: Was sich am System der Fallpauschalen ändert
Die Kritik am reinen DRG-System ist alt: Es belohnt viele, schnelle Fälle und bestraft Kliniken mit teuren Vorhaltekosten wie Geburtshilfe oder Notfallversorgung. Die Krankenhausreform setzt deshalb genau hier an. Schrittweise bis 2029 erhalten Kliniken rund 60 Prozent der Vergütung als Vorhaltepauschale, also fürs Bereithalten von Leistungsgruppen, und nur noch den Rest über Fallpauschalen. Bereits seit 2020 werden die Pflegekosten separat über das Pflegebudget vergütet und sind aus den DRG herausgerechnet.
Für Patienten ändert die Reform an der Abrechnungslogik gegenüber der Krankenkasse wenig, sie soll aber Fehlanreize wie unnötige Operationen verringern und kleinere Kliniken auf dem Land stabilisieren.
Was Versicherte im Krankenhaus wirklich zahlen
Die Fallpauschale begleicht die Krankenkasse direkt mit der Klinik. Gesetzlich Versicherte zahlen lediglich die gesetzliche Zuzahlung von 10 Euro pro Kalendertag, begrenzt auf 28 Tage pro Jahr, also maximal 280 Euro. Extras stehen auf einer anderen Rechnung: Einzelzimmer und Chefarztbehandlung sind Wahlleistungen, die privat oder über eine Zusatzversicherung bezahlt werden. Was ein Klinikaufenthalt insgesamt kostet und welche Posten auf Selbstzahler zukommen, zeigt ab Mitte Oktober unser Ratgeber zu den Krankenhauskosten pro Tag.
Einzelzimmer und Chefarztbehandlung sind keine Kassenleistung. Eine Krankenhauszusatzversicherung schließt genau diese Lücke, oft für unter 20 Euro im Monat.
Häufige Fragen zur Fallpauschale
Was bedeutet Fallpauschale einfach erklärt?
Das Krankenhaus bekommt pro Behandlungsfall einen festen Betrag, der von der Diagnose abhängt, nicht von der Zahl der Tage. Grundlage ist der DRG-Fallpauschalen-Katalog.
Wer legt die Höhe der Fallpauschalen fest?
Das InEK berechnet jährlich die Relativgewichte aus echten Kostendaten; multipliziert mit dem Landesbasisfallwert ergibt sich der Euro-Betrag je DRG.
Führt die Fallpauschale zu früheren Entlassungen?
Der Anreiz besteht, wird aber durch Mindestverweildauern gebremst: Entlässt die Klinik zu früh, gibt es Abschläge auf die Vergütung. Die Krankenhausreform reduziert diesen Druck zusätzlich.
Gilt die Fallpauschale auch für Privatpatienten?
Ja, die allgemeinen Krankenhausleistungen werden auch mit der privaten Krankenversicherung über DRG abgerechnet. Wahlleistungen wie Chefarzt und Einzelzimmer kommen gesondert nach GOÄ dazu.